Comprendre pour mieux traiter

 Professeur Serge BLOND

 

Les douleurs neuropathiques sont des douleurs secondaires à une lésion ou à une maladie affectant le système neuro-sensoriel : dans ce contexte, le système nociceptif est lésé soit au niveau périphérique (nerfs, ganglions sensitifs, racines, plexus), soit au niveau central (moelle épinière, cerveau). -

Ces douleurs surviennent donc dans une zone parfois très déficitaire correspondant aux territoires d’innervation de la lésion nerveuse.

Elles s’opposent totalement aux douleurs inflammatoires qui sont en rapport avec une lésion tissulaire. Dans ce cas, la lésion a entraîné une libération locale de substances inflammatoires, initialement responsables d’une sensibilisation des nocicepteurs périphériques, puis ensuite d’une activité centrale anormale de type sensibilisation.

Ces douleurs, également appelées « douleurs par excès de nociception » sont notamment représentées par les douleurs directement liées à une évolutivité cancéreuse, les douleurs post-opératoires et les douleurs rhumatologiques (douleurs d’arthrose et d’arthrite).

Elles répondent aux anti-inflammatoires et aux antalgiques habituels depuis le palier 1 jusqu’au palier 3.

Les douleurs neuropathiques doivent être bien distinctes d’autres douleurs, également fréquentes en clinique quotidienne, ne résultant ni d’une inflammation ni d’une lésion nerveuse patente. Elles sont appelées idiopathiques, psychogènes et plus récemment « dysfonctionnelles ».

En effet, elles sont la conséquence d’un dysfonctionnement d’origine centrale des contrôles modulateurs de la douleur. Elles sont représentées par les douleurs de la fibromyalgie, du syndrome du côlon irritable, des céphalées de tension, de certaines algies orofaciales idiopathiques et de certaines lombalgies chroniques.


Enfin, il convient de ne pas méconnaître des douleurs « mixtes » : leur origine associe à la fois des phénomènes neuropathiques locaux et des phénomènes de compression mécanique ou encore une action de médiateur de l’inflammation, l’ensemble contribuant à l’entretien et à la pérennisation de ces douleurs.

Le diagnostic de douleurs neuropathiques repose sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique bien conduit. En 1er lieu, il convient de rechercher, dans l’anamnèse, la preuve d’une lésion ou d’une maladie du système nerveux périphérique ou central. Souvent, existe un intervalle libre entre la lésion et l’apparition de la douleur.

La chronicité est établie par la persistance de la douleur depuis plus de 3 mois. Ensuite, il convient de repérer une séméiologie douloureuse spécifique : la douleur neuropathique se caractérise par une composante spontanée (en l’absence de toute stimulation), continue ou paroxystique et des douleurs provoquées par différentes stimulations (tactiles, thermiques).

Ces deux composantes existent seules ou en association chez un même patient qui utilise toujours un vocabulaire très caractéristique : brûlures, froid douloureux, décharges électriques.

La douleur est fréquemment associée à des sensations anormales (paresthésies, dysesthésies), non douloureuses mais souvent désagréables telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement.

Dans ce contexte, l’examen clinique est essentiel : il recherche des signes neurologiques déficitaires (déficit sensitif tactile, à la piqûre, au chaud ou au froid) et permet de s’assurer que les douleurs spontanées ou évoquées se situent bien dans un territoire compatible avec une lésion neurologique périphérique ou centrale.

Parmi ces douleurs évoquées, l’on cite classiquement l’allodynie, se caractérisant par une douleur provoquée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur, et l’hyperalgésie se caractérisant comme une réponse exagérée à une stimulation qui, normalement, est douloureuse.

C’est la convergence des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui permet de reconnaître une douleur neuropathique : l’utilisation d’outils diagnostiques peut parfois constituer une aide précieuse : il s’agit notamment de l’outil DN4 (douleurs neuropathiques en 4 questions).

Face à une douleur neuropathique, il convient de mener une enquête lésionnelle et étiologique en s’aidant des examens complémentaires appropriés, dans le but de confirmer la lésion neurologique en cause et d’en établir l’étiologie et éventuellement le pronostic.

En outre, dans certains cas, le diagnostic peut être confirmé par des explorations électrophysiologiques non pas tant l’électromyogramme que l’analyse des Potentiels Evoqués Somesthésiques (évaluation de la conduction des fibres sensitives de gros calibres) ou encore l’étude des Potentiels Evoqués Nociceptifs par stimulation laser (étude du fonctionnement des fibres sensitives de petits calibres), l’ensemble permettant un démembrement progressif des différents douleurs neuropathiques.


Ces douleurs constituent « un modèle de douleur chronique » : dans ces conditions, il convient de souligner l’importance des facteurs psychologiques, considérés comme des facteurs de modulation de l’intensité de la douleur et de son retentissement fonctionnel.

Ils peuvent être consécutifs à la pérennisation de la douleur, mais peuvent également préexister à l’état douloureux et constituer des facteurs évidents de vulnérabilité.

En outre, il convient de souligner l’importance des facteurs cognitifs et notamment des croyances dans la persistance de la douleur et l’élaboration d’un état de souffrance « globale ».

 

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Source :

"Le Site du Phormaton"- article du 16 mars 2013

 

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